La construcció social de la realitat: el teorema de Thomas i l’obra de Berger i Luckmann

El sociòleg no pot oblidar que les coses (per al científic) no són el que semblen (al sentit comú).
Però també ha de tenir present que les coses també són el que semblen a la gent (i que probablement aquesta imatge quotidiana és la més important).
En aquest sentit hem de recordar que W. I. Thomas (1863-1947), sociòleg nord-americà vinculat a l’escola de Chicago, d’orientació microsociològica, postulava que "Situations defined as real are real in their consequences".

Llavors, partint d’aquesta manera d’interpretar el coneixement que tenim de les coses reals, com podem definir què és la realitat?
Segons Berger i Luckmann seria "(...) una cualidad propia de los fenómenos que reconocemos como independientes de nuestra propia volición (no podemos "hacerlos desaparecer")".
També cal dir que, per a ells, el coneixement és: "(...) la certidumbre de que los fenómenos son reales y de que poseen características específicas".


Definició de Salut de l’OMS

Per a l'OMS la salut no és només la manca de malaltia sinó un estat de benestar físic, mental i social.
El problema és mesurar aquest benestar (fins i tot el físic és difícil de quantificar) i veure com s'operativitza tot plegat.
En bona part, perquè la salut i malaltia tenen dues dimensions temporals diferents: la salut és un estat general, difós en el temps, mentre que les malalties tenen una clara concreció temporal.
La gent pensa en la seva salut, fent abstracció dels moments de malaltia. Hi ha gent que fa servir molt els serveis sanitaris però no es consideren malalts (malalties que es pensen com a poc importants, consultes pediàtriques).
També hi ha unes malalties que es consideren "normals" i que no suposen deixar de tenir salut: refredat, grip, cops o talls petits. Tampoc no s'associa la pèrdua de salut al part o als accidents.

La salut és diferent segons els grups socials: en els grups socials més baixos, un professional donaria més problemes de salut (i per tant menys salut) que els que se'n donen els seus membres.
És possible que es pugui pensar la malaltia com a una cosa independent de les condicions socials, però les figures de la persona sana o malalta no es poden deslligar de la seva condició social.


La construcció social del dolor

Els primers treballs sobre el dolor pensaven que es tractava d'una sensació associada a la presència d'estímuls nocius per a l'organisme. Actualment es va més per veure-hi una complexa experiència subjectiva multidimensional, determinada per factors biològics, psicològics i socials.

En tot cas,
- no és un simple fet biològic, sinó que és sempre un estat psicològic, tot i que sovint s'associa a alguna causa física.
- sempre és una experiència subjectiva complexa (hi ha gent que diu tenir dolor sense tenir mal tisular. Si estudiem el que la gent diu, no podem discernir si hi ha mal tisular o no)
- les persones n'aprenem el significat i l'aplicació a través d'experiències prèvies relacionades amb mals, ferides o lesions

En aquest sentit, no és el mateix la malaltia que la dolència:
La malaltia és un fenomen objectiu que suposa l'alteració del funcionament del cos com a organisme biològic. Es detecta fent correlació entre símptomes i coneixement mèdic.
La dolència és el fenomen subjectiu pel qual un individu s'adona que no es troba bé i que, per tant, pot modificar el seu comportament normal.
El reconeixement de la dolència ens diu molt poc sobre la malaltia o sobre la gravetat del malalt.
Pot haver-hi malalties sense dolència (sentir-se cansat i no malalt, quan es té un càncer; hipertensió) i també dolències sense malaltia (hipocondria).

L'avaluació de la dolència personal depèn del nostre coneixement i experiència dels símptomes: un símptoma que hem tingut i que desapareix tot sol no acostuma a preocupar, ara un símptoma nou, sobretot si causa dolor, és molt més preocupant. Mentre no comuniquem als altres el que sentim o el que fem no és observat pels altres, la malaltia continua sent un aconteixement personal (dolència).
La dolència es converteix en un fet social en el moment que es fa visible als altres i quan fa modificar les pautes d'interacció entre el malalt i els que el rodegen.

La medicina moderna considera que la malaltia es relaciona específicament amb alteracions en òrgans concrets del cos, alteracions que són causades per agents específics, que afecten l'organisme d'una manera previsible.
En canvi, les persones que pateixen una malaltia se senten malament com a persones completes (en la seva totalitat) i la seva malaltia impregna la totalitat del que fan o senten.

El dolor és un dels símpotomes que més fàcilment fa que algú es defineixi com a malalt.
Les respostes al dolor varien en funció de la pertinença a un grup. El significat social del dolor és compartit pels membres dels grups.
El dolor no s'explica només per la biologia ni tampoc només per la psicologia. Té una important dimensió grupal, cultural i social.
El dolor no és l'únic símptoma de malaltia: hi ha coses que es veuen com a símptomes que no generen dolor (canvi color pell, bulto, apatia, etc.). L'única cosa que tenen en comú tots aquests símptomes de malaltia és que suposen una desviació del que es considera normal o desitjable.

El concepte de la malaltia com a desviació va ser proposat pel sociòleg Talcott Parsons l'any 1953.
En general, hi ha dos factors per determinar si hi ha desviació o no:

1 - l'origen recent o la novetat de l'experiència, conducta o atribut (Si algú tus habitualment, és poc probable que consideri la seva tos com un símptoma de malaltia. Igual si coixeja des de petit o si comença a fer-ho de gran. )
2 - el grau d'interferència que té en les activitats normals (capacitat per dur a terme les activitats diàries).


Alguns exemples

* A la Grècia rural era normal que els pagesos no donessin importància a malalties com el xarrampió, paperes, varicela o tos ferina (1965).

* Als estats Units es va demostrar (1954) com més baixa és la classe social, menor és la tendència a considerar una llista de símptomes com a prou importants per necessitar atenció mèdica.

* Segons les societats es dóna més o menys importància a certs òrgans o a diferents parts del cos: Al món occidental el cor té una significació particular. Al Japó, tradicionalment és a l'abdomen (hara) al que es dóna més atenció. És el centre de la vida i conté les funcions que nosaltres donem al cor i al cervell. Avui dia encara alguns japonesos es queixen de problemes abdominals que nosaltres ni tan sols sentim.

* Zborowski (1958) va demostrar que el dolor era percebut diferentment per jueus, italians i americans.
Els italians era més estoic a casa seva, però a l'hospital era molt més expressiu al dolor (el rol de marit el feia ser més estoic).
En canvi, els jueus tendeixen a ser molt expressius a casa seva. A l'hospital fan el mateix, de manera que fan servir el sofriment per manipular als altres, incloent el personal de l'hospital. Un cop a l'hospital, quan es convencia que li feien el que tocava, el pacient jueu es tornava més moderat pel que fa a les respostes al dolor.
Els antics americans tendeixen comportar-se com el pacient ideal, cooperen amb el personal sanitari i eviten ser una molèstia. Tracten d'evitar en públic qualsevol mostra del seu dolor. Quan tenen dolor, tendeixen a expressar-lo en privat (es retiren de la vista del personal sanitari).

Pel que fa al dolor:
Els italians demanen medicines per aliviar el dolor i deixen de queixar-se quan el mal desapareix.
Els jueus no volen prendre drogues, perquè creuen que només cura el dolor, no la causa de la malaltia. Això fa que fins i tot sense dolor segueixin preocupats.
Els italians confien en els metges perquè els curin, però els jueus desconfien perquè els metges encara no els han curat.
Els americans també són com els jueus, en el sentit que estan ansiosos pel dolor en relació a la seva salut, però en canvi tenen confiança en la medicina.

Pel que fa a l'afrontament de la malaltia:
- Els malalts italians tendeixen a concentrar-se a l'immediat i es preocupen per lliurar-se del dolor.
- Els jueus es preocupen més pel que la sensació dolorosa representa per al futur: recuperació, capacitat per realitzar els rols professionals i familiars, etc.
-Els descendents dels primers colons americans (WASP) mostren actituds cap al dolor semblants a les dels jueus, però són menys emocionals i sensibles en la seva resposta. Tendeixen a endurir-se estoicament quan es convencen que el dolor és temporal.

* Irving Zola, 1966, estudia com els pacients expliquen els seus símptomes als metges. Fa una comparació amb parelles de malalts amb el mateix diagnòstic, un americà d'origen irlandès i un altre italià.
- Els irlandesos indiquen normalment les localitzacions precises dels mals, descriuen una disfunció circumscrita i minimitzen els seus sofriments.
- En canvi, els italians es queixen de símptomes més nombrosos, però alhora més difusos. Insisteixen sobre el dolor que tenen i remarquen que el seu humor i les seves relacions se'n ressenten.

En conclusió: està demostrat que les normes de resposta al dolor han estat apreses, junt amb altres actituds i valors culturals, durant el procés de socialització.


La construcció social de la malaltia i la salut

D'una banda, cal dir que les malalties són diferents segons les èpoques o les condicions socials (a les epidèmies d'abans (peste) han succeït el càncer, les malalties cardiovasculars, la sida...) L'esperança de vida en els països occidentals és més elevada en les dones que en els homes. També per als mestres i els comandaments que no per als treballadors manuals. Tot això només s'entén com a interaccions de factors orgànics i socials.

D'altra banda, semblaria que estar sa o malalt és una experiència individual que no es pot compartir, però en realitat no n'hi ha prou amb sentir-se malalt, sinó que cal que els altres et reconeguin com a tal per estar-ne realment.

Qui està malalt i qui no ho està és una consideració social.

La societat defineix què és salut, què malaltia, què normal i què patològic. De fet, fins i tot la percepció de sentir-se malalt (subjectiva) ve condicionada per la valoració de la simptomatologia que un mateix considera socialment anormal o pròpia de la malaltia.
Quan una persona sent una sensació desagradable, l'ha de descodificar, lligar-la amb altres manifestacions i decidir si hi ha de veure un senyal de què cal fer alguna cosa. També cal que sigui capaç de donar-ne compte, explicar als altres el que sent si vol rebre'n ajuda.
Tota aquesta elaboració no és un fet individual, sinó que es lliga a la societat i a la cultura.

No n'hi ha prou amb tenir una infecció o qualsevol altra malaltia per ser reconegut com a malalt. El malalt ha ser reconegut socialment.
Per això ha d'expressar els seus símptomes, els signes que el grup reconeix com a indicadors de la malaltia. Aquest reconeixement varia d'uns grups a altres.
Entre els thonga els cucs intestinals són vistos com un fet normal. Entre els mano de l'Amazonia, l'espiroquetosis discrónica és tan estesa que la malaltia es considera l'estat normal i, en canvi, els individus sans són vistos com a malalts (fins al punt que no es poden casar).
La valoració d'aquestes situacions s'aprèn en el procés de socialització.

En el reconeixement de la malaltia, el pacient integra la seva pròpia experiència, personal i directa, amb l'experiència col•lectiva, apresa indirectament a través dels altres. D'aquí en sorgeix la nominació de la malaltia: donar-li nom. (en les malalties més temudes no es pot dir el nom, o s'evadeix o oculta)
En el nomenament de la malaltia, els metges parlen de la seva etiologia i del mode de transmissió. En canvi, la població destaca els efectes de la malaltia: gravetat, durada, risc d'incapacitat, agudesa, contagi o transmissió per herència, cost econòmic, dolor, condició vergonyant o digna i que sigui física o mental.

La malaltia existeix com un estat biofísic (canvis en els ossos, teixits, fluits, etc.) i també com a estat social o humà.
En aquest darrer sentit involucra canvis en la conducta que només tenen lloc entre sers humans i que varien amb la cultura i altres fonts organitzades de significats simbòlics.
Mentre la malaltia com a estat biofísic existeix independentment del coneixement i de la valoració humana, la malaltia com a estat social es crea i es determina pel coneixement i la valoració humans. Quan un veterinari diu que una vaca està malalta, aquesta no canvia el seu comportament pel fet de ser diagnosticada com a tal. Però quan un metge diagnostica una malaltia a una persona, acaba canviant la conducta d'aquesta persona a través del seu diagnòstic: a l'estat biofísic se li afegeix un estat social en assignar una malaltia al mal.

És així com el metge crea la malaltia (com el qui elabora les lleis crea el crim). La malaltia és una desviació social analíticament i empíricament diferent del mal. Com a desviació, la seva etiologia no és biològica, sinó social (s'origina en les concepcions corrents del que és la malaltia), limitada per uns factors biològics reconeguts universalment i ordenats per organitzacions i ocupacions dedicades a definir, descobrir i manejar la malaltia.

La malatia es defineix socialment (diferents societats o grups socials reconeixen malalties diferents) i és una realitat que sempre està provista de significats socials. La bona salut s'identifica generalment amb la norma i estar malalt sembla voler dir ser anormal. Com que la malaltia és indesitjable, dir que un està sa o malalt equival a fer un judici de valor.

Per a Parsons el metge llegia de manera objectiva la malaltia del pacient. Així l'estatus social del malalt i de la malaltia estava en relació amb l'estat orgànic.
Però al contrari, Freidson distingeix clarament la realitat orgànica de la malaltia i la seva realitat social. Hi ha casos en què certes persones tenen determinats símptomes i malgrat tot no són qualificats com a malalts.
I al revés, una persona que es qualifiqui com a malalt erròniament ho esdevé realment per a la societat i per als altres.

Una persona té una malaltia extenuant: en una societat té una malaltia i és ajudada pels altres, i en una altra és un "vago" que no vol treballar i se'l critica. Biològicament la situació és la mateixa, però l'enjoc entre malalt i els altres és molt diferent. Un diagnostic pot dur a la cura i l'altre a la mort.
Definir algú com a malalt pot ser dolent per a ell. Aquí es qüestiona la màxima mèdica que és millor sobrediagnosticar que no deixar sense malaltia un malalt real.